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內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)文檔
糖尿病酮癥酸中毒
護(hù)理常規(guī)
【病情觀察】
1.有無惡心、嘔吐、厭食、極度口渴等表現(xiàn)。
2.有無呼吸困難，呼氣中有無爛蘋果味。
3.皮膚彈性，眼球有無下陷，精神狀態(tài)等。
【癥狀護(hù)理】
1.呼吸困難的護(hù)理：絕對臥床休息，安排專人護(hù)理，密切觀察病情變化。
2.惡心、嘔吐的護(hù)理：快速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體情況。
3.精神癥狀的護(hù)理：
（1）加強(qiáng)病情觀察，如神志狀態(tài)，瞳孔大小及反應(yīng)、體溫、呼吸、血壓和心率等，協(xié)助醫(yī)師治療。
（2）注意安全，意識障礙者應(yīng)加床擋，定時翻身，保持皮膚完整性。
（3）遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈注射治療。
4.感染的護(hù)理：做好口腔及皮膚護(hù)理，保持清潔。
【健康指導(dǎo)】
l.指導(dǎo)病人胰島素的注射方法、位置、劑量、尿液檢查法等。
2.指導(dǎo)病人如出現(xiàn)神志恍惚、惡心、嘔吐、食欲不振、極度口渴等需要立即就醫(yī)。
3.指導(dǎo)病人正確使用胰島素，定期復(fù)查。
4.保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動，避免勞累過度。
低 血 糖
概念：血糖濃度低于2.8mmol/L或50mg/dl，同時有相應(yīng)的臨床癥狀。
【疾病相關(guān)知識】
1、誘因：藥物過量、進(jìn)食不足或未按時進(jìn)食
2、低血糖指標(biāo)：小于2.8mmol/L
3、癥狀：出汗、心慌、饑餓、軟弱無力、面色蒼白、肢體發(fā)冷、頭暈、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)
【護(hù)理措施】
1、保持病室內(nèi)空氣流通2、絕對臥床休息3、監(jiān)測血糖4、不宜空腹運(yùn)動5、做空腹檢查前，停用一切降糖藥6、外出隨身攜帶含糖食物
【飲食指導(dǎo)】
1、清醒患者，應(yīng)進(jìn)食含糖食品或飲料
2、按時、按量、規(guī)律進(jìn)食
3、服用降糖藥或注射胰島素后，定時、定量進(jìn)餐
【用藥指導(dǎo)】
1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應(yīng)
2、食欲欠佳時，及時通知醫(yī)師調(diào)整胰島素及藥物用量
【心理指導(dǎo)】
1、消除害怕焦慮、恐懼心理
2、告知患者及家屬正確認(rèn)識疾病，緩解心理壓力
3、告知家人理解患者并多與之溝通，以排除不良情緒
【健康指導(dǎo)】
1、運(yùn)動量不宜過大，要循序漸進(jìn)、持之以恒2、在醫(yī)生指導(dǎo)下增減用藥
3、外出時隨身攜帶甜品及糖尿病生命卡
痛 風(fēng)
概念：是一組長期嘌呤代謝紊亂、血尿酸增高的異質(zhì)性疾病。
【疾病相關(guān)知識】
1、誘因：與肥胖、原發(fā)性高血壓、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系密切，也可由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多種原因引起。
2、臨床特點(diǎn)為：高尿酸血癥、尿酸鹽結(jié)晶、沉積及由此所致的特征性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。
【護(hù)理措施】
1、注意休息，避免勞累。
2、若手、腕部或肘關(guān)節(jié)受到侵犯時以夾板固定、制動，可減輕疼痛，也可在受累關(guān)節(jié)給于25%冰濕敷硫酸鎂，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。
3、注意患部皮膚的保護(hù)。
【飲食指導(dǎo)】
1、避免進(jìn)食高嘌呤的食物，如動物內(nèi)臟、魚蝦類、蛤蟹等海味、肉類、菠菜、蘑菇、黃豆、扁豆、豌豆、濃茶等。
2、不食用太濃或刺激性調(diào)味品，戒酒，指導(dǎo)病人進(jìn)食減性食物，如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果使尿的PH值≥7，減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。
3、痛風(fēng)病人中肥胖者，熱量不應(yīng)過高，應(yīng)限制在5020-6276KJ/d。
【用藥指導(dǎo)】
1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應(yīng)
2、遵醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物療效及時處理不良反應(yīng)。
3、使用別嘌呤除有皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)外、還有肝功能損害、骨髓抑制等在腎功能不全者，宜減半量應(yīng)用
【心理指導(dǎo)】
1、消除害怕疼痛心理
2、告知患者及家屬疾病相關(guān)知識，緩解心理壓力
3、告知家人理解患者并多與之溝通，以排除不良情緒
【健康指導(dǎo)】
1、指導(dǎo)病人保持心情愉快，避免情緒緊張，生活要有規(guī)律，肥胖者應(yīng)減輕體重。
2、指導(dǎo)病人嚴(yán)格控制飲食，避免進(jìn)食高嘌呤的食物，勿飲酒，每天至少飲2000ML水，有助于尿酸由尿液排除。
3、鼓勵患者定期且適當(dāng)運(yùn)動，并指導(dǎo)患者保護(hù)關(guān)節(jié)的技巧：運(yùn)動后疼痛超過1-2小時，應(yīng)暫時停止此項運(yùn)動；使用大塊肌肉，如能肩部負(fù)重的不用手提；交替完成輕重不同的工作，不要長時間持續(xù)進(jìn)行重的工作；經(jīng)常改變姿勢，保持受累關(guān)節(jié)舒適，若局部有腫脹和濕熱，盡可能避免其活動。
4、指導(dǎo)病人自我檢查，如平時用手觸摸耳廓及手足關(guān)節(jié)處是否產(chǎn)生痛風(fēng)石。
5、囑病人定期復(fù)查血尿酸，門診隨診。
甲狀腺功能減退
概念：簡稱甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。按起病年齡可分為：呆小型、幼年型甲減、成年型甲減。
【疾病相關(guān)知識】
1、誘因 ：遺傳因素、自身免疫因素、手術(shù)、放療、腫瘤等
2、多見于中年女性，男女之比為1﹕5～10
3、臨床表現(xiàn)
一般表現(xiàn)：畏寒少汗、體溫偏低、乏力少言、動作緩慢、畏食而體重不減或增加。典型粘液性水腫病人表情淡漠，眼臉浮腫、面色蒼白、唇厚舌大、皮膚干燥粗糙、增厚脫屑、毛發(fā)脫落、眉毛稀疏。
神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：竇性心動過緩、心音減弱、心濁音界擴(kuò)大
消化系統(tǒng)：畏食、腹脹、便秘
【護(hù)理措施】
1、臥床休息
2、保溫，吸氧，保持呼吸道通暢
3、建立正常的排便型態(tài)：每日要定排便，以養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣；適當(dāng)按摩腹部、肛門四周，以促進(jìn)胃腸蠕動和引起便意，適當(dāng)運(yùn)動，如散步、慢跑
4、觀察生命體征變化及全身粘液性水腫情況，每日記錄患者體重
5、重度黏液性水腫患者，絕對臥床休息，加強(qiáng)皮膚護(hù)理
6、注意保暖，適當(dāng)加穿衣服，避免四肢暴露在冷空氣中，用熱水袋保暖時防止?fàn)C傷
【飲食指導(dǎo)】
1、給予高蛋白、高纖維素、低鈉、低脂肪飲食，細(xì)嚼慢咽、少量多餐。如蔬菜、水果、全麥制品
2、每日攝入足夠的水分，防止脫水。
【用藥指導(dǎo)】
1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應(yīng)
2、堅持定時、定量服藥，不可隨意停藥或減量
3、必要時根據(jù)醫(yī)囑給予輕瀉劑，并觀察大便次數(shù)、性質(zhì)、量
【心理指導(dǎo)】
1、加強(qiáng)溝通，鼓勵患者說出自己的真實感受
2、鼓勵患者家屬及親友來探視，使患者感到溫暖
3、鼓勵多參與社交活動，并與患有同樣疾病且病情已改善的病友交流，以降低社交障礙
【健康指導(dǎo)】
1、遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，慎用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉等藥物
2、注意個人衛(wèi)生，冬季要保暖，預(yù)防感染和外傷
3、終生替代治療者，不可隨意停藥或變更劑量
4、地方性缺碘者可采用碘化鹽，藥物引起者應(yīng)調(diào)整劑量或停藥
5、出現(xiàn)低血壓、心動過緩、體溫降低（體溫〈35攝氏度〉，應(yīng)及時就診
高 血 壓
護(hù)理常規(guī)
一、執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。
二、輕度高血壓可做一般日常工作；中度高血壓適當(dāng)休息；嚴(yán)重高血壓尤其舒張壓在14.6KPa(110mmhg)以上者臥床休息。
三、舒適安靜的環(huán)境與良好的服務(wù)，可使病人保持平靜的心情。根據(jù)病人不同性格予以指導(dǎo)，訓(xùn)練自我控制能力。
四、飲食應(yīng)以低動物脂肪、低膽固醇為主 ，超體重者應(yīng)控制飲食量、多吃蔬菜、水果，限制鈉鹽，忌煙酒。
五、熟悉各種降壓藥物的使用方法及副作用，器重有利尿劑、中樞性降壓藥、交感神經(jīng)抑制劑、血管擴(kuò)張劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和復(fù)方制品類、如中樞性降壓藥可樂定可致口干、軟弱、嗜睡、心動過緩，長期服用http://http://www.stanzs.com/nEws/55AD83BFD58A9FCE.html可致糖尿；甲基多巴可致嗜睡、暈沉，藥物熱及肝功能損害：血管擴(kuò)張藥敏樂定可引起水腫、毛發(fā)增多；交感神經(jīng)抑制劑胍乙啶和血管擴(kuò)張藥均可致體位性低血壓等如出現(xiàn)副作用應(yīng)及時通知醫(yī)生。
六、嚴(yán)密觀察病情，注意合并心、腦、腎病的護(hù)理，觀察有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、面色潮紅、視物模糊、腦水腫等。
七、高血壓心臟病病人如有心力衰竭，按心力衰竭護(hù)理，伴有冠狀動脈硬化者，常突然心絞痛，應(yīng)立即通知醫(yī)師，協(xié)助處理。
八、高血壓危象時，絕對臥床休息。按醫(yī)囑給予降壓、解痙、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑，并加床檔以防意外。注意皮膚及口腔護(hù)理。用硝普鈉降壓時，注意該藥溶液對光敏感，需新鮮配制，黑 布包裹，并做好血壓監(jiān)護(hù)。大劑量或應(yīng)用時間較長者，可發(fā)生硫氰酸中毒，應(yīng)酌情應(yīng)用。
九、合并腦溢血和腦血栓形成時，執(zhí)行腦血栓和腦出血護(hù)理常規(guī)。
十、出現(xiàn)尿毒癥時，執(zhí)行尿毒癥護(hù)理常規(guī)。
肺 炎
護(hù)理常規(guī)
一、 一般肺炎的護(hù)理
1、執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。
2、臥床休息，呼吸困難者給予氧氣吸入及采取半臥位。
3、給予高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病人多飲水，每日不少于3000ml，以利
于毒素的排出，不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)液，點(diǎn)滴速度不易太快，以免引起肺水腫。
4、注意室內(nèi)空氣流通，溫度和濕度要適宜。
5、注意口腔衛(wèi)生，用朵貝爾也漱口，口唇干裂可涂潤滑油，有皰疹者可涂1%龍膽紫。
6、嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓的變化。如高熱者執(zhí)行高熱護(hù)理常規(guī)。如有休克早期表現(xiàn)，
應(yīng)及時報告醫(yī)師，并積極進(jìn)行搶救。
二、留痰觀察。準(zhǔn)備收集痰標(biāo)本，以備常規(guī)化驗和痰細(xì)菌培養(yǎng)。痰與痰杯及時消毒。
三、大便秘結(jié)時可用溫鹽水灌腸，腹脹時可行肛管排氣。
四、注意觀察，如有出汗過多、體溫驟降、呼吸變急、紫紺等情況。應(yīng)立即報告醫(yī)師，并進(jìn)行處理。出汗多時應(yīng)及時檫去汗液，更換衣服，預(yù)防受涼。如昏迷譫妄時，執(zhí)行昏迷護(hù)理常規(guī)。
發(fā) 熱
護(hù)理常規(guī)
一、絕對臥床休息，減少活動。
二、疑為傳染病者，應(yīng)先行隔離，以防交叉感染。
三、飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、可消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；發(fā)熱時鼓勵病人每日飲
水3000ml以上；對不能進(jìn)食者按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂。
四、測體溫、脈搏、呼吸：每4小時測量一次，待體溫恢復(fù)正常3日后可改為每日測量1
次，必要時測血壓。
五、體溫達(dá)38oC以上時行頭部冷敷，體溫達(dá)39.5oC以上時給予物理降溫。行溫水或酒精擦
浴，降溫后30分鐘測量體溫并記錄于體溫單上；物理降溫?zé)o效時采用藥物降溫。
六、體溫驟退者，注意保暖，防出汗過多而導(dǎo)致虛脫。
七、口腔護(hù)理：對不能進(jìn)食或昏迷病人行口腔護(hù)理，每日3次。
八、皮膚護(hù)理：對出汗較多的病人應(yīng)勤換內(nèi)衣褲及被服，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡發(fā)生。
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