醫(yī)改：大醫(yī)院大有作為

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　在新醫(yī)改方案中，公立醫(yī)院改革是重點也是難點。我們的醫(yī)療體系應(yīng)該是金字塔形的，作為三級醫(yī)院，必須有一個穩(wěn)固的基礎(chǔ)才能良性發(fā)展。三級醫(yī)院各種設(shè)施、條件和人才儲備都有了較好的基礎(chǔ)，但因為承擔(dān)了許多不應(yīng)該承擔(dān)的任務(wù)，如小病小痛患者也要到大醫(yī)院診治，造成門診擁擠、住院排隊，不堪重負。我認為，在新醫(yī)改中，大型公立醫(yī)院改革一要明確定位，回歸其應(yīng)有的職能，即承擔(dān)大病、重病、疑難病診治、教學(xué)科研等；二要加大改革力度，提高管理效率、技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為緩解看病難、看病貴等問題作出應(yīng)有貢獻。

　　職能回歸有很大空間和潛力

　　在職能回歸過程中，大型公立醫(yī)院相對來說是被動的，關(guān)鍵要靠基層醫(yī)院的發(fā)展使其有分流病人的能力。這一方面取決于醫(yī)改推進的力度和速度，另一方面大醫(yī)院也應(yīng)能主動采取一些措施。比如對口幫扶一些中小醫(yī)院來分擔(dān)其普通醫(yī)療任務(wù)，努力幫助培訓(xùn)基層醫(yī)師等。但相對于職能回歸，公立大型醫(yī)院更應(yīng)該把主要精力放在改革上，在這方面大有可為，空間和潛力都很大，尤其在管理、效率、水平和服務(wù)四個方面。

　　嘗試理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制

　　大型公立醫(yī)院的管理如何準確定位、如何把握發(fā)展方向、如何強化外部和內(nèi)部的監(jiān)督力度等方面，均有值得大膽探索的空間。目前，大醫(yī)院的管理模式主要是地方衛(wèi)生行政系統(tǒng)主管和衛(wèi)生系統(tǒng)管業(yè)務(wù)＋大學(xué)管行政兩種模式。我認為，大型公立醫(yī)院管理模式的選擇要根據(jù)醫(yī)院的職能確定。如大學(xué)附屬醫(yī)院除了醫(yī)療職能，還有教學(xué)和科研任務(wù)，在強化院長作為法人代表獨立行使職責(zé)的同時，可以形成理事會作為決策機構(gòu)。

　　理事會成員應(yīng)該有從教學(xué)和科研角度看問題的大學(xué)或教育系統(tǒng)官員、有衛(wèi)生行政系統(tǒng)官員、有投資/捐資方代表、醫(yī)院內(nèi)部職工代表，還應(yīng)該有代表醫(yī)院服務(wù)對象的社會名流等。這樣的理事會能在討論醫(yī)院發(fā)展的重大決策過程中，尋求醫(yī)院各項職能的平衡發(fā)展。如醫(yī)教研的關(guān)系、醫(yī)院發(fā)展與職工福利的雙重考慮等；理事會還會在招聘和選擇院長時，關(guān)注其能否把握全局，真正理解教學(xué)、醫(yī)療和科研工作的內(nèi)在規(guī)律，做到協(xié)調(diào)全面發(fā)展等；代表醫(yī)院服務(wù)對象的社會名流進入理事會，自然會更多地關(guān)注醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)以及合理收費等問題。所以，理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制可以作為管辦分開的一種方式予以嘗試。 　挖掘內(nèi)部潛力監(jiān)督行政運作

　　公立醫(yī)院管理體制的改革，除了強化醫(yī)院外部的監(jiān)督外，還有一個重要的途徑就是發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部員工的作用。我院從2008年開始，嘗試建立了職代會休會期間的職代會常設(shè)委員會，由不擔(dān)任行政職務(wù)的職工代表公開競選而成，賦予其一定的待遇和提議、調(diào)查、質(zhì)詢、不信任投票等權(quán)利，形成第二種權(quán)力產(chǎn)生方式，由下而上對醫(yī)院的行政運作進行監(jiān)督，有效地疏導(dǎo)民意。這對于經(jīng)濟活動頻繁的大型公立醫(yī)院而言，是一種值得探索的制度完善方式。

　　變粗放管理為精細調(diào)控

　　大型公立醫(yī)院改革的第二個重點是提高效率的問題。有一位新上任的院長跟我說，第一個感覺就是千萬不能把醫(yī)院當(dāng)成家，否則看到相當(dāng)常見的浪費、內(nèi)耗、出工不出力、人浮于事、養(yǎng)閑人等現(xiàn)象，你會被活活氣死。客觀地說，在上個世紀市場導(dǎo)向的改革進程中，醫(yī)院注重經(jīng)濟效益，效率明顯地提高，但公立醫(yī)院還是存在管理粗放的現(xiàn)象，提高效率大有潛力、大有空間。

　　臺灣長庚醫(yī)院之所以能取得成功，就在于它有一整套非常細化的定編定崗、成本核算和績效評估體系，而且他們的績效評估不只是看直接的經(jīng)濟收益，更偏重于每個員工付出的技術(shù)勞動和創(chuàng)造的社會效益，對員工的每一項勞動進行量化評估。比如，醫(yī)生做一個手術(shù)，績效考核要看手術(shù)的難度、所用的時間、是主刀還是第一助手等。

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　　在這種政策的引導(dǎo)下，員工的勞動付出與個人的經(jīng)濟報酬掛鉤，不會導(dǎo)致大處方、濫開檢查和藥物，又能充分調(diào)動員工的工作積極性，最大限度地發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療資源的使用效率。如果說公立醫(yī)院管理體制改革有阻力、有難度，那么在管理機制層面上改革的成本是低廉的，但產(chǎn)生的作用是巨大的。如果每家醫(yī)院能在現(xiàn)有水平上降低成本，提高20%～30%的效率，就等于國家投資興建了幾十或上百所大型醫(yī)院。

　　絕不能忽視技術(shù)進步

　　大型公立醫(yī)院改革絕不能忽視醫(yī)療技術(shù)不斷進步。醫(yī)療技術(shù)進步的前提是規(guī)范。最近，衛(wèi)生部組織單病種臨床診治路徑的制定，在規(guī)范管理方面邁出了有益的一步，下一步的關(guān)鍵是如何通過衛(wèi)生行政監(jiān)管的力量，使之成為醫(yī)院自覺遵守的準則。在規(guī)范技術(shù)管理的基礎(chǔ)上，應(yīng)該讓大醫(yī)院有積極性去發(fā)展新技術(shù)。這方面工作可以結(jié)合“名醫(yī)工程”進行，讓名醫(yī)成為技術(shù)進步的載體和最強勁的動力。

　　在新醫(yī)改指導(dǎo)文件中，還特別強調(diào)醫(yī)療人才隊伍的建設(shè)。在這方面，大醫(yī)院更是可以大有作為。衛(wèi)生部已經(jīng)在全面推行專科醫(yī)師培訓(xùn)制度，這是改變醫(yī)師隊伍素質(zhì)參差不齊、保證醫(yī)療質(zhì)量、提升技術(shù)水平非常重要的措施。大醫(yī)院可以積極申辦普通�？萍皝唽？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，嚴格按要求對住院醫(yī)師群體進行訓(xùn)練。這個過程既是為國家培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，也可以通過這一途徑獲得國家資助，并緩解醫(yī)院低年資醫(yī)師不足的現(xiàn)象。 　改進服務(wù)態(tài)度成本低、效益大

　　服務(wù)態(tài)度至今仍是許多大醫(yī)院被詬病的焦點。盡管“以病人為中心”的口號提出了許多年，醫(yī)院在服務(wù)方面也有了長足的進步，但仍然存在著“求醫(yī)”的觀念。患者到大醫(yī)院就醫(yī)排隊長、排隊多、就診時間短仍是常見的現(xiàn)象。醫(yī)院里的大部分投訴是因臉難看、話太少、醫(yī)患溝通不夠引起。改進服務(wù)態(tài)度的問題成本就更低了，但影響卻是巨大的。患者對醫(yī)療技術(shù)的進步感受可能會遲緩一些，但對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的改善能立刻就體會得到。所以，讓患者感覺從“求醫(yī)”到“就醫(yī)”，是改善目前比較緊張的醫(yī)患關(guān)系最好的藥劑。

　　此外，完善深層次的服務(wù)，如優(yōu)化流程、美化環(huán)境、廣泛開展心理護理等，都是醫(yī)院能夠自主推動和實現(xiàn)的內(nèi)部改革，對提升患者就醫(yī)滿意度有極大的促進作用。

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