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肝臟外科技術(shù)的發(fā)展
1 歷史的步調(diào)
??至19世紀的末期,通過動物實驗研究,已經(jīng)確立通過肝實質(zhì)切開是可行的,切
除肝臟的3/4后,動物仍可活存,并且余肝可以再生以達到其原來的體積。Carl L
angenbuch(1888)被認為首先施行成功的肝左葉切除,但Langenbuch的“病人”是
一30歲的婦人,因為腹痛而剖腹,他發(fā)現(xiàn)在肝左葉上的一腫塊,將其蒂部結(jié)扎后,
切除重370g的組織,術(shù)后認為是由于束腰過緊肝受壓迫所致,但手術(shù)后發(fā)生肝門處
血管出血,Langenbuch又為其做了第二次手術(shù),病人終歸治愈了。因此,Langenb
uch被認為是有目的地施行肝切除術(shù)的第一位外科醫(yī)生。Lucke(1891)首次報告從肝
左葉切除一腫瘤而Wendel(1911)則切除肝右葉。William William Keen(1899)被認
為是第一位行肝切除術(shù)的美國外科醫(yī)生,當(dāng)時他報告了3個成功的手術(shù)病例。
??現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,已經(jīng)容許進行廣泛的肝切除術(shù)。今日的肝外科醫(yī)生必須
是有高超技巧的解剖學(xué)家,熟知人體的生理與代謝過程,并有廣闊的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)
的知識,以求手術(shù)能達到良好的結(jié)果。人體的肝臟外表上是渾然的整體,以往一直
把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界,直至1888年Rex通過幾具哺乳類動物的肝臟腐
蝕標本觀察,指出門靜脈左、右分支構(gòu)成肝臟的兩葉。1898年Cantlie發(fā)現(xiàn)人的肝
左右葉是對等份,由通過膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開,所以后來稱此線為Rex
-Cantlie線。隨著對肝臟解剖的初步認識,外科醫(yī)生便開始行動。1909年VonHabe
rer結(jié)扎肝左動脈切除肝左葉;1911年Wendel在肝門外結(jié)扎右肝動脈和右肝管沿Ca
ntlie線切除肝右葉,于是開始了解剖學(xué)與外科學(xué)的結(jié)合而推動肝外科發(fā)展。隨后
,Wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉;Lortat-Jacob(1952)、Quat
tlebaum,Pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。
2 肝臟的出血與止血
??貫穿著整個肝臟外科的問題是“出血”與“止血”。肝臟象是一團充滿血液的
“海綿”,不管你是如何碰她一下,總會流血,并且流個不止。多少年來,外科醫(yī)
生對此已傷透了腦筋,曾試過了不知多少法子來止血,有些方法在當(dāng)前看起來甚至
是可笑的。
??直至1908年,Pringle在美國的《外科年鑒》雜志(Annals of Surgery)上發(fā)表
了一篇文章,名為“肝外傷止血札記”(Notes on the arrest of hepatic hemor
rhage due to trauma.),報告了8例肝外傷病人,4例在手術(shù)前已死亡,1例拒絕手
術(shù),3例施行了剖腹術(shù),手術(shù)時Pringle用他的拇指和手指捏著肝蒂以暫時停止出血
使傷處能夠看得清楚,雖然此3例病人皆隨后死亡,但Pringle用了3只兔子做實驗
來證明他的設(shè)想是正確的。Pringle的論文發(fā)表后,很快便得到了響應(yīng),此一止血
方法便成為肝臟外科的突破,至今仍然常用,并被后來稱為Pringle手法(Pringle
’s maneuver)。1953年Rafucci通過犬的實驗,提出了犬可以安全地耐受肝門血流
阻斷15 min。這個標準一直仍然是臨床上所采用的依據(jù),但事實證明臨床上常溫下
肝門阻斷時限可達60 min,甚至多長時間是極限,仍然不大確定。在50年代,Chi
ld花費了多年的時間去研究阻斷門靜脈和肝動脈的
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