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醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書（通用5篇）
在學(xué)習(xí)、工作生活中，越來越多人會去使用協(xié)議書，簽訂協(xié)議書能夠較為有效的約束違約行為。相信很多朋友都對擬協(xié)議書感到非常苦惱吧，以下是小編收集整理的醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書（通用5篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書1
甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：
年齡：
性別：
籍貫：
住址：
身份證號：
住院號：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
二、方共同認定的`醫(yī)療事故等級：
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費：x元;
2、誤工費：x元;
3、住院伙食補助費：x元;
4、陪護費：x元;
5、殘疾生活補助費：x元;
6、殘疾用具費：x元;
7、喪葬費：x元;
8、被撫養(yǎng)人生活費：x元;
9、交通費：x元;
10、住宿費：x元;
11、精神損害撫慰金：x元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：x元(不超過2人)
合計：x元
五、償款給付時間：
六、違約責(zé)任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽或蓋章后生效。
甲方：
代理人：
日期：
乙方：
代理人：
日期：
見證人：
日期：
醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書2
甲方：________醫(yī)院
乙方：___________
鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院
乙方代表：________
日期：________
日期：________
醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書3
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。
二、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的`病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責(zé)。
2．甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。
三、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1．乙方有權(quán)詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。
四、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效。
五、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。
甲方：________________（簽字）
乙方：________________（簽字）
日期：_______年_____月______日
醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書4
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一社會信用代碼：
資質(zhì)證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一社會信用代碼：
資質(zhì)證書號碼：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，達成如下協(xié)議，以此共同遵守。
一、 乙方為甲方職工醫(yī)療、急診急救、健康體檢、職業(yè)健康體檢定點醫(yī)院。
二、 甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應(yīng)立即派120救護車及醫(yī)護人員在最短的時間內(nèi)到達現(xiàn)場救治。
三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀(jì)守法，遵守乙方的各項規(guī)章制度。并按照乙方的醫(yī)療、急診急救、健康體檢和職業(yè)健康體檢流程進行診治和體檢。
四、 甲方在乙方醫(yī)院進行一般醫(yī)療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現(xiàn)金需救治的，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的介紹信或聯(lián)系人的意見先搶救后交費。
五、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協(xié)商體檢相關(guān)內(nèi)容、人數(shù)、時間等。體檢完成后 日內(nèi)結(jié)清相關(guān)費用。
六、 甲方在乙方就診或體檢，醫(yī)療服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)均按照乙方公司員工等同對待。
七、 根據(jù)甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，以便醫(yī)患雙方掌握相關(guān)信息。
八、爭議的解決
1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的.、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第 種方式解決（只能選擇一種）：
�。�1）提交 仲裁委員會仲裁；
�。�2）依法向 人民法院起訴。
九、 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
法定代表人：
法定代表人：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：
簽訂地點：
醫(yī)療服務(wù)委托協(xié)議書5
甲方：__市__醫(yī)院
地址：__市
法定代表人：
乙方：，男，_年_月_日生，
現(xiàn)住：
身份證號：
法定代理人：，女，_年_月_日生，
住址同上，系之生母。身份證號：
患者，_性，__歲，于_年_月_日因“”來甲方處__科就診。
乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟補助，但拒絕病患進行醫(yī)療事故鑒定，并認同甲方關(guān)于不屬于醫(yī)療事故的觀點，為不影響甲方正常醫(yī)療秩序，甲方考慮到乙方經(jīng)濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯事故，經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議共同遵守：
1、甲方給予乙方經(jīng)濟補助人民幣__元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫(yī)療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭議達成的最終處理協(xié)議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協(xié)議書后，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經(jīng)濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。
3、甲乙雙方確認，本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的'結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
4、自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協(xié)議內(nèi)容。
5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：_醫(yī)院(蓋章)
授權(quán)代表(簽字)：
乙方：
法定代理人(簽字并捺手印)：
x年x月x日
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