二0一0年定點醫(yī)院行業(yè)治理工作總結(jié)

　　2010年定點醫(yī)院行業(yè)治理工作經(jīng)過醫(yī)保雙方的密切合作，取得了可喜的成績�，F(xiàn)將過往一年來的點醫(yī)院行業(yè)治理工作總結(jié)匯報如下：

　　一、 定點醫(yī)院行業(yè)治理基本情況及數(shù)據(jù)分析

　　2010年錦州市保險行業(yè)協(xié)會定點醫(yī)院行業(yè)同一治理工作，一方面在全面梳理四年多來定點醫(yī)院行業(yè)同一治理工作的基礎上，認真抓好市內(nèi)定點醫(yī)院行業(yè)治理的鞏固進步工作，積極加強與保險公司和定點醫(yī)院的溝通與聯(lián)系，真正落實好醫(yī)保雙方合同協(xié)議所賦予的工作職責，使定點醫(yī)院行業(yè)同一治理的作用逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)保合作關系逐漸改善。醫(yī)院對商�；颊叻�務意識逐漸提升。另一方面在四縣一區(qū)實行了定點醫(yī)院行業(yè)同一治理，在四縣一區(qū)增設了12家定點醫(yī)院，完成了全市定點醫(yī)院行業(yè)同一治理工作。

　　2010年通過對25家產(chǎn)、壽險公司進行調(diào)查，據(jù)不完全統(tǒng)計，我們共為醫(yī)院送往名患者，（其中住院患者6338人，門診患者4509人。）發(fā)生醫(yī)療用度共計5016.56萬元（其中住院用度4722.64萬元，門診用度293.92萬元。）住院患者與往年沒有太大變化，門診患者較往年同期有所減少。具體情況如下：

　　定點醫(yī)院用度情況明細表

　　單位：萬元 醫(yī)院名稱 住院 人數(shù) 醫(yī)療費

　　總額 次均用度 次均天數(shù) 門診人數(shù) 門診醫(yī)療用度 案均醫(yī)療用度 總計用度 附屬第一醫(yī)院 1326 1234.54 0.93 15 929 38.36 0.03 1272.90 市中心醫(yī)院 1446 1062.27 0.73 20.37 1427 47.21 0.03 1109.48 解放軍205醫(yī)院 711 483.64 0.68 14.23 574 133.44 0.23 617.08 市第二醫(yī)院 913 548.08 0.60 16.58 852 22.80 0.03 570.96 石化公安醫(yī)院 1942 1394.11 0.72 23.04 727 52.11 0.07 1446.22 合計 6338 4722.64 0.75 17.84 4509 293.92 0.07 5016.56 以上數(shù)據(jù)分析不含人保健康醫(yī)�；颊摺�2010年人保健康公司共為醫(yī)院送往患者1527人，住院患者950人，門診患者577人。醫(yī)療用度總額3225.41萬元。其中住院用度2719.19萬元，次均用度2.86萬元，門診用度506.23萬元，次均用度0.88萬元。從以上數(shù)據(jù)分析可以看出，如今保險業(yè)已經(jīng)形成了一個龐大的客戶群體。貿(mào)易保險已經(jīng)為醫(yī)院經(jīng)濟效益的發(fā)展起到了不可低估的作用。

　　2010年住院次均用度0.75萬元，較2009年的同期0.6 4萬元有所上升。在各醫(yī)院的次均用度同期比中，石化（公安）醫(yī)院次均用度呈下降趨勢。

　　2010年次均住院天數(shù)為17.84天。

　　門診次均醫(yī)療用度為0.07萬元，較往年相比有所下降。

　　二、所做的幾項主要工作

　　2010年，協(xié)會按照省協(xié)會的同一部署和要求，全面推行全地區(qū)定點醫(yī)院行業(yè)同一治理工作。

　　（一）召開了不同類型、不同規(guī)模的定點醫(yī)院工作會議。認真分析通報總結(jié)不同時期定點醫(yī)院治理工作。抓好市內(nèi)定點醫(yī)院行業(yè)治理的鞏固進步，重點做了以下幾項工作。一是召開了市內(nèi)定點醫(yī)院年度工作會議。會議用電子課件的形式對三年定來點醫(yī)院行業(yè)治理情況進行了認真的總結(jié)，并針對各醫(yī)院住院人數(shù)、住院醫(yī)療用度、住院均勻醫(yī)療用度、門診就診人數(shù)、門診醫(yī)療用度、門診均勻用度、各醫(yī)院商�；颊呔驮\人數(shù)分布、醫(yī)療用度總體分布、三年間商保患者人數(shù)走勢、醫(yī)療費金額走勢等數(shù)據(jù)制作成十種圖像進行了具體的分析和對比。展示了實行定點醫(yī)院行業(yè)治理以來建立的治理工作體系，數(shù)據(jù)分析、聯(lián)席會議、協(xié)調(diào)溝通、問卷調(diào)查、聯(lián)合查房等各項工作制度及取得的成果和體會。同時指出了存在的題目。共同重溫了 “定點醫(yī)院應履行的職責”“會員單位履行的治理職責”及雙方的違約責任。進一步明確了醫(yī)保雙方的治理職責。提出了貫徹落實《遼寧省貿(mào)易保險定點醫(yī)院行業(yè)治理考核辦法》的具體施實意見。并舉行了《定點醫(yī)院合作協(xié)議》續(xù)簽字儀式。對錦州地區(qū)貿(mào)易保險定點醫(yī)院行業(yè)治理委員會、辦公室成員重新進行了調(diào)整。二是召開了上半年定點醫(yī)院行業(yè)治理工作座談會。院方領導、主管部分負責人參加了座談會。會上對2010年上半年定點醫(yī)院行業(yè)治理基本情況及各項數(shù)據(jù)進行了系統(tǒng)分析，就各定點醫(yī)院自身的治理模式和經(jīng)驗展開了交流和討論。三是召開了定點醫(yī)院專管員工作座談會。參加會議的有12家保險公負責司定點醫(yī)院專管員及協(xié)會相關職員。對上半年市內(nèi)定點醫(yī)院行業(yè)治理工作進行座談；對市內(nèi)五家定點醫(yī)院半年工作情況進行評價。年末又組織各家保險公司圍繞基礎治理、診療治理、服務治理、協(xié)作治理水同等四個方面工作情況，填寫了2010年定點醫(yī)院工作考評表，按“好”“一般”“差”進行逐一做出評價�？偼镀�216票，其中：

　　單位 好 一般 差

　　二0五醫(yī)院： 155票 51票 10票

　　附屬醫(yī)院： 154票 52票 10票

　　二醫(yī)院： 143票 60票 13票

　　中心醫(yī)院： 136票 64票 16票

　　石化（公安）醫(yī)院：125票 78票 13票

　　四是發(fā)揮專業(yè)委員會作用，召開定點醫(yī)院行業(yè)治理工作委員會會議。研究討論了定點醫(yī)院行業(yè)治理相關工作，討論通過了在縣域機構(gòu)全面推行定點醫(yī)院行業(yè)同一治理工作方案。

　�。ǘ�）積極開展定點醫(yī)院行業(yè)治理工作的調(diào)研。下半年，協(xié)會對市內(nèi)五家定點醫(yī)院按照定點醫(yī)院考核辦法進行了現(xiàn)場調(diào)研和考核，抽調(diào)精明強干的理賠經(jīng)理及協(xié)會工作職員組織調(diào)查組對定點醫(yī)院進行了實地考察，并將考核情況與醫(yī)保辦主任進行了交換，對存在的題目提出了整改意見，存在題目的醫(yī)院并將整改結(jié)果又向協(xié)會進行了反饋，使定點醫(yī)院治理落到實處。

　�。ㄈ�）搭建平臺，積極為定點醫(yī)院和保險公司提供更深層次服務。一是今年五月份，應解放軍第205醫(yī)院醫(yī)保辦的邀請，協(xié)會工作職員與抽調(diào)的專管員為醫(yī)院醫(yī)護職員近80人進行了貿(mào)易保險知識培訓，得到了二0五醫(yī)院領導和醫(yī)保辦的高度重視。開創(chuàng)了定點醫(yī)院行業(yè)治理培訓的新模式，是促進醫(yī)保合作向深層次健康發(fā)展的新嘗試。二是編寫了《錦州地區(qū)貿(mào)易保險定點醫(yī)院行業(yè)治理工作手冊》，下發(fā)到各市、縣定點醫(yī)院。極大的方便保險公司與定點醫(yī)院工作的需要。三是協(xié)會就會員單位對市內(nèi)傷殘鑒定所評殘存反映比較強烈題目，積極與司法局聯(lián)系解決司法鑒定不規(guī)范的題目。今年再次形成《關于對錦州市傷殘鑒定有關題目的反映》的報告，遞交有關部分，并提出了明確治理辦法，實行退出機制；實行一票否決制；公道的降低鑒定案件收費價格；明確鑒定時限的四項建議。上述工作引起了***分領導的高度重視。

　�。ㄋ模�對市內(nèi)五家定點醫(yī)院進行了年度考核。

　　2011年2月22日至24日協(xié)會按照遼寧省協(xié)會貿(mào)易保險定點醫(yī)院考核評分細則的規(guī)定，對市內(nèi)五家定點醫(yī)院采取了聽取匯報、隨機抽取病歷檔案、查房等形式進行了現(xiàn)場考核，并進行了打分。依次排名為解放軍第二0五醫(yī)院、遼寧醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、錦州第二醫(yī)院、石化（公安）醫(yī)院、市中心醫(yī)院。

　�。ㄎ澹┓e極做好日常定點醫(yī)院溝通與協(xié)調(diào)治理工作。加強對定點醫(yī)院專管員任職資格的審查和工作行為的教育，及時溝通、協(xié)調(diào)醫(yī)保合作中存在的題目，糾正醫(yī)保合作中不正當?shù)尼t(yī)療行為。

　�。�六）全面推行縣域機構(gòu)定點醫(yī)院行業(yè)同一治理工作。按照省協(xié)會全面推行定點醫(yī)院行業(yè)同一治理要求，在市內(nèi)定點醫(yī)院行業(yè)治理不斷完善進步的基礎上，在四個縣范圍內(nèi)開展了貿(mào)易保險定點醫(yī)院行業(yè)治理全面推廣工作。先后深進四縣一區(qū)分別召開了五次縣區(qū)經(jīng)理座談會，走 訪了各縣衛(wèi)生局局長并與14家醫(yī)院領導進行了定點醫(yī)院行業(yè)治理模式說明和合作意向溝通。經(jīng)過資格審核，確定了12家醫(yī)院為定點醫(yī)院。召開“錦州市各縣貿(mào)易保險定點醫(yī)院行業(yè)治理聯(lián)席會暨合作協(xié)議簽字儀式大會”，簽訂了《合作協(xié)議》。將縣域貿(mào)易保險定點醫(yī)院名單在媒體上公布。并采取了以會代訓的方法，以課件的形式對《遼寧省貿(mào)易保險定點醫(yī)院行業(yè)治理指引》；《遼寧省貿(mào)易保險定點醫(yī)院考核辦法》進行了具體的講解和培訓。明確了雙方的工作職能和違約責任。會后錦州各大新聞媒體均給予報道。10月上旬我們又對各縣12家醫(yī)院執(zhí)行合作協(xié)議情況進行了認真的檢查與調(diào)研。使縣域定點醫(yī)院行業(yè)同一治理工作落實到實處。

　�。ㄆ撸┒�點醫(yī)院行業(yè)治理邁上了規(guī)范治理的軌道。經(jīng)過四年來定點醫(yī)院行業(yè)治理，院方在合作中能越發(fā)規(guī)范的履行各項協(xié)議中所涉及到的內(nèi)容。各醫(yī)院由于領導對醫(yī)保合作工作的高度重視，認真履行貿(mào)易保險定點醫(yī)院工作職能，強化商保治理機制，規(guī)范醫(yī)療保障行為，在醫(yī)療用度調(diào)控和醫(yī)院綜合服務治理方面做了大量的工作，基礎治理工作和服務態(tài)度有了較大的提升。遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院制定了貿(mào)易保險患者用藥治理，自負藥品、診療項目和服務設施簽字等制度，院里出臺了兩個院級紅頭文件“醫(yī)療保險用度控制的治理規(guī)定”、“醫(yī)療保險日常檢查治理規(guī)定”具體規(guī)定了賞罰細則，并將相關規(guī)定執(zhí)行情況，作為科主任、醫(yī)生、***長年終考核的重要指標。作為科室年終賞罰等同于醫(yī)療的重要指標。為了保證充分發(fā)揮制度規(guī)定的最大效應，實行了網(wǎng)絡、人人即使監(jiān)視、公示制。科室醫(yī)生每人都可以查到全院、科室、每人每個險種的人數(shù)、住院日、總用度、次均用度、藥占比，每個院周會把保險存在的題目及整改方案以多媒體形式在中層干部以上職員參加的會議上主管院長講解，對存在題目的科室予以點名批評，按相關規(guī)定對責任人和科主任進行處罰。同時，加大了網(wǎng)絡設施建設，采取了網(wǎng)絡化治理，按城鎮(zhèn)職工基本目錄設置消費清單，自負比例清楚可見，保證患者明明白白消費，有效的監(jiān)控科室的醫(yī)療行為。解放軍第二0五醫(yī)院將商保合作協(xié)議、商保定點醫(yī)院治理實施細則、商保行業(yè)治理考核辦法等結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定了《第二0五醫(yī)院貿(mào)易保險治理規(guī)定及實施細則》、《二0五醫(yī)院商保專管員崗位職責》、《商�；颊咧卫眄氈�》等十幾項商保治理制度，實行住院、在院、出院專人審核，規(guī)范了醫(yī)療行為。并建立了學習考核機制，將商保政策落實到人。定期組織全院醫(yī)務職員、醫(yī)保聯(lián)絡員、“三新職員

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